ในปี 2568 “ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่” หรือ New Health Standard ยังคงเป็นแนวทางหลักของกรมธรรม์สุขภาพในไทย ตั้งแต่เริ่มบังคับใช้ปลายปี 2564 แผนใหม่นี้ได้รับการปรับให้เข้าใจง่าย โปร่งใส และครอบคลุมยิ่งขึ้น ช่วยให้ผู้เอาประกันเปรียบเทียบแผนระหว่างบริษัทได้สะดวกกว่าเดิม

อย่างไรก็ตาม แม้จะมีข้อดีในด้านความชัดเจนและความคุ้มครองที่กว้างขึ้น แต่ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ ก็มีข้อควรพิจารณา เช่น ค่าเบี้ยที่ปรับตามอายุและเงื่อนไขการต่ออายุที่ควรตรวจสอบให้รอบคอบ เพื่อเลือกแผนที่เหมาะสมกับทั้งสุขภาพและงบประมาณของคุณ

ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ หรือ New Health Standard คืออะไร?

ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ หรือ New Health Standard คือ มาตรฐานของสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพที่กำหนดโดยสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) โดยมีผลบังคับใช้เพื่อยกระดับความทันสมัย สร้างความโปร่งใส และทำให้ผู้บริโภคสามารถ เปรียบเทียบแผนประกันสุขภาพของบริษัทต่าง ๆ ได้ง่ายขึ้น 

มาตรฐานใหม่นี้กำหนดให้ทุกกรมธรรม์สุขภาพต้องมี 13 หมวดความคุ้มครองที่เป็นรูปแบบเดียวกัน รวมถึงมีการปรับปรุงคำนิยามและการคุ้มครองให้สอดคล้องกับวิวัฒนาการทางการแพทย์ในปัจจุบัน

ทำไมต้องมีประกาศใช้ New Health Standard?

การประกาศใช้ New Health Standard มีสาเหตุหลักมาจากความเปลี่ยนแปลงของเทคโนโลยีทางการแพทย์และปัญหาในการบริหารความเสี่ยงของบริษัทประกันภัย ไม่ว่าจะเป็น

1. ความล้าสมัยของมาตรฐานเดิม

เนื่องจากมาตรฐานประกันสุขภาพเดิมถูกใช้มาเป็นเวลานาน (ตั้งแต่ปี 2549) ซึ่งไม่สอดคล้องกับ วิวัฒนาการทางการแพทย์ในปัจจุบัน เช่น การรักษาโรคมะเร็งด้วยเทคโนโลยีใหม่ (Targeted Therapy) หรือการรักษาแบบไม่ต้องเข้าพักในโรงพยาบาล เป็นต้น

2. ความยากในการเปรียบเทียบของประชาชน

เนื่องจากแต่ละบริษัทประกันใช้ชื่อเรียกและหมวดความคุ้มครองที่แตกต่างกัน ทำให้ประชาชนสับสนและเปรียบเทียบผลประโยชน์ได้ยาก คปภ. จึงกำหนด 13 หมวดความคุ้มครองมาตรฐานขึ้นมาเพื่อแก้ไขปัญหานี้

3. การควบคุมความเสี่ยงด้านการเคลม

อัตราการเคลมประกันสุขภาพที่สูงขึ้นอย่างต่อเนื่องและการเคลมที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์ ส่งผลให้บริษัทประกันมีภาระค่าใช้จ่ายสูง คปภ. จึงเพิ่มหลักเกณฑ์เรื่องการร่วมจ่าย (Co-payment) เข้ามาเป็นเครื่องมือในการบริหารความเสี่ยง โดยเฉพาะในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยมีประวัติเคลมบ่อยหรือสูงเกินเบี้ยประกันที่จ่ายไป

ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ หรือ New Health Standard จำนวน 13 หมวด 

มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ได้จัดกลุ่มผลประโยชน์ให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน เพื่อให้ลูกค้าเปรียบเทียบง่ายขึ้น โดยแบ่งเป็น 13 หมวดหลัก

หมวดที่ 1 – 5 ผลประโยชน์กรณีเป็นผู้ป่วยใน

ผลประโยชน์กลุ่มนี้เป็นค่าใช้จ่ายหลักเมื่อผู้เอาประกันภัยต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล โดยจะครอบคลุมรายการสำคัญ ดังนี้

• ค่าห้อง ค่าอาหาร และค่าบริการพยาบาลประจำวัน
• ค่าแพทย์ตรวจรักษาประจำวัน
• ค่าแพทย์ผ่าตัดและหัตถการ (รวมถึงค่าแพทย์วิสัญญี)
• ค่ารักษาพยาบาลอื่น ๆ ในโรงพยาบาล (เช่น ค่ายา, ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด, ค่าเวชภัณฑ์)
• ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery)

หมวดที่ 6 – 13 ผลประโยชน์ในกรณีไม่ต้องพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน

สำหรับผลประโยชน์กลุ่มนี้ถูกออกแบบมาเพื่อรองรับค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล หรือค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาต่อเนื่อง ดังนี้

• ค่าบริการทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล เช่น ค่าตรวจวินิจฉัย
• ค่าบริการรถพยาบาล
• ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บกรณีผู้ป่วยนอก (OPD) ภายใน 24 ชั่วโมง นับจากเวลาที่เกิดอุบัติเหตุ
• ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (OPD) (หากมีการซื้อความคุ้มครองนี้เพิ่มเติม)
• ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคเนื้องอกหรือมะเร็ง โดยรังสีรักษา รวมถึงรังสีร่วมรักษา เวชศาสตร์นิวเคลียร์
• ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด
• ค่ารักษาพยาบาลโดยการฟอกไต กรณีไตวายเรื้อรัง
• ค่ารักษาพยาบาลโดยการล้างแผล ดูแลแผล และฉีดยาภายหลังการผ่าตัด

การเพิ่มและเปลี่ยนแปลงคำนิยาม  ในประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่

1.กรณีเปลี่ยนคำนิยาม

มาตรฐานใหม่ได้มีการปรับปรุงคำนิยามเพื่อให้มีความชัดเจนและรัดกุมมากขึ้น โดยมีการเปลี่ยนคำนิยามเกี่ยวกับ “การรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง” ให้มีความชัดเจนในการนับระยะเวลาที่ต่อเนื่องหรือไม่ต่อเนื่อง เพื่อป้องกันการเคลมติดกันโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ รวมถึงมีการปรับปรุงคำนิยาม “การผ่าตัดใหญ่” ให้ครอบคลุมถึง “หัตถการ” ทางการแพทย์ที่ใช้เทคโนโลยีสมัยใหม่ เพื่อให้ความคุ้มครองทันต่อวิวัฒนาการทางการแพทย์ในปัจจุบัน

2. กรณีเพิ่มคำนิยามใหม่

ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ ยังมีการเพิ่มคำนิยามใหม่ที่สำคัญหลายประการเพื่อใช้เป็นเกณฑ์ในการพิจารณาการจ่ายผลประโยชน์และบริหารความเสี่ยง โดยมีการเพิ่มคำนิยามเกี่ยวกับ “ความจำเป็นทางการแพทย์” ซึ่งใช้เป็นหลักในการพิจารณาว่าการรักษาดังกล่าวมีความจำเป็นและสมเหตุสมผลหรือไม่ และยังมีการเพิ่มคำนิยามเกี่ยวกับ “การบาดเจ็บจากการรักษาในโรงพยาบาล” เพื่อให้ความคุ้มครองที่ชัดเจนในกรณีที่เกิดภาวะแทรกซ้อนหรือผลข้างเคียงที่ไม่คาดคิดจากการรักษาที่ได้รับในสถานพยาบาล

ข้อกำหนดอื่น ๆ ในประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่

1. การจ่ายผลประโยชน์

การจ่ายผลประโยชน์ในมาตรฐานใหม่จะมีความชัดเจนและมีการเพิ่มกลไกบริหารความเสี่ยง โดยบริษัทประกันจะจ่ายผลประโยชน์ตามวงเงินที่กำหนดในแต่ละหมวดความคุ้มครอง (หมวด 1-13) อย่างเคร่งครัดตามมาตรฐานเดียวกัน และมีการเพิ่มเงื่อนไขการร่วมจ่าย (Co-payment) เข้ามา ซึ่งบริษัทประกันอาจเสนอการต่ออายุกรมธรรม์แบบมีการร่วมจ่าย (ไม่เกิน 30% ของค่ารักษา) ได้ หากผู้เอาประกันภัยมีประวัติการเคลมสูง หรือเคลมบ่อยเกินกว่าที่บริษัทกำหนด เพื่อควบคุมความเสี่ยงของระบบประกันสุขภาพโดยรวม

2. การต่ออายุประกันสุขภาพ

ข้อดีที่สำคัญสำหรับผู้บริโภค คือ บริษัทประกันจะไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุกรมธรรม์ได้เว้นแต่จะเข้าข่าย 3 กรณีหลักที่กำหนดไว้อย่างชัดเจน ได้แก่

1) ผู้เอาประกันภัยได้แถลงข้อความเป็นเท็จหรือปกปิดสาระสำคัญในการขอเอาประกันภัย 

2) ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์โดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ 

3) ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องค่าชดเชยรายได้เกินกว่ารายได้ที่แท้จริง (หากซื้อความคุ้มครองชดเชยรายได้)

3. ความคุ้มครอง

ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ได้มีการขยายขอบเขตความคุ้มครองในบางส่วนที่สำคัญ โดยเฉพาะในเรื่อง โรคที่เป็นมาแต่กำเนิด ซึ่งจะได้รับความคุ้มครอง หากกรมธรรม์มีผลบังคับมาไม่น้อยกว่า 1 ปี และอาการของโรคปรากฏขึ้นเมื่อผู้เอาประกันมีอายุครบ 16 ปีบริบูรณ์ นอกจากนี้ยังมีการกำหนดให้การคุ้มครองโรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน (Pre-existing Conditions) ตามเงื่อนไขที่กำหนดอย่างชัดเจนในกรมธรรม์ เพื่อความเป็นธรรมทั้งต่อผู้เอาประกันและบริษัทประกันภัย

ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่กับมาตรฐานเดิมต่างกันยังไง

มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ (New Health Standard) ที่ประกาศใช้โดย คปภ. ถือเป็นการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ในวงการประกันสุขภาพของไทย โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อยกระดับความคุ้มครอง สร้างความเป็นธรรม และทำให้ผู้บริโภคสามารถเปรียบเทียบผลิตภัณฑ์ได้ง่ายขึ้น 

การปรับเปลี่ยนครั้งนี้ส่งผลกระทบต่อทั้งรูปแบบของกรมธรรม์และสิทธิของผู้เอาประกันภัย ซึ่งความแตกต่างที่สำคัญระหว่างมาตรฐานใหม่กับมาตรฐานเดิม (ก่อน พ.ย. 2564) โดยสามารถสรุปได้ดังตารางเปรียบเทียบนี้

ข้อดีของประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ New Health Standard  ช่วยเรื่องอะไรบ้าง?

ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่มีข้อดีหลายประการที่ช่วยเพิ่มความเป็นธรรมและยกระดับความคุ้มครองให้กับผู้บริโภค 

• สามารถเปรียบเทียบผลิตภัณฑ์ง่ายขึ้น: เนื่องจากมีการกำหนดตารางผลประโยชน์เป็น 13 หมวดมาตรฐานเดียวกันทุกบริษัท ทำให้ลูกค้าสามารถเปรียบเทียบความคุ้มครองและวงเงินของแต่ละแผนได้อย่างชัดเจน
• ครอบคลุมการรักษาสมัยใหม่: มีการเพิ่มความคุ้มครองสำหรับเทคโนโลยีการรักษาใหม่ ๆ โดยเฉพาะการรักษามะเร็งแบบผู้ป่วยนอก เช่น เคมีบำบัดและรังสีรักษา ซึ่งแบบเดิมอาจไม่ครอบคลุม
• ให้ความคุ้มครองต่อเนื่องยาวนาน: บริษัทประกันไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุกรมธรรม์ได้ตามอำเภอใจอีกต่อไป เว้นแต่เข้าเงื่อนไขที่กำหนดอย่างชัดเจน (ปกปิดข้อมูล, เคลมโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์, เคลมชดเชยรายได้เกินจริง) ทำให้ผู้เอาประกันมีความอุ่นใจในระยะยาว
• ขยายความคุ้มครองโรคที่เป็นมาแต่กำเนิด: มีการขยายเงื่อนไขให้ความคุ้มครองโรคที่เป็นมาแต่กำเนิดในบางกรณี ตามที่กำหนดในกรมธรรม์

ข้อเสียของ New Health Standard มีอะไรบ้าง?

แม้จะมีข้อดีมากมาย แต่มาตรฐานใหม่ก็มาพร้อมกับข้อควรพิจารณาสำหรับผู้เอาประกันภัย ดังนี้

• เบี้ยประกันมีแนวโน้มสูงขึ้น: เนื่องจากความคุ้มครองครอบคลุมมากขึ้น รวมถึงเทคนิคการรักษาที่มีราคาสูง ทำให้เบี้ยประกันภัยโดยรวมของแผนมาตรฐานใหม่มักจะสูงกว่าแผนมาตรฐานเดิม
• เงื่อนไขการร่วมจ่าย (Co-payment): มีการนำกลไกการร่วมจ่ายเข้ามาใช้ โดยบริษัทประกันอาจเสนอการต่ออายุแบบมี Co-payment ได้ หากผู้เอาประกันภัยมีประวัติการเคลมสูง หรือเคลมบ่อยเกินความจำเป็นทางการแพทย์ ซึ่งอาจทำให้ผู้ที่เจ็บป่วยบ่อยต้องรับภาระค่าใช้จ่ายส่วนแรกเองเพิ่มขึ้น
• ต้องระมัดระวังการเคลม: ผู้เอาประกันต้องใช้สิทธิการเคลมด้วยความระมัดระวังและเป็นไปตามหลัก “ความจำเป็นทางการแพทย์” เพราะหากมีการเคลมเกินความจำเป็น หรือเคลมถี่มาก อาจส่งผลให้ถูกพิจารณาปรับเป็นการต่ออายุแบบมี Co-payment ในปีถัดไปได้นั่นเอง

ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ New Health Standard บังคับใช้วันไหน

ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ (New Health Standard) ได้มีผลบังคับใช้อย่างเป็นทางการตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน พ.ศ. 2564 เป็นต้นไป โดยแผนประกันสุขภาพที่เสนอขายใหม่ทั้งหมดหลังจากวันดังกล่าวจะต้องเป็นไปตามข้อกำหนดและเงื่อนไขของมาตรฐานใหม่นี้

สรุป

ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ (New Health Standard) ถือเป็นการยกระดับความคุ้มครองสุขภาพของคนไทยให้มีความโปร่งใส เข้าใจง่าย และเปรียบเทียบได้ชัดเจนมากขึ้น แม้จะมีค่าเบี้ยและเงื่อนไขบางส่วนที่ควรพิจารณา แต่โดยรวมถือเป็นแนวทางที่ช่วยให้ผู้เอาประกันได้รับความคุ้มครองที่ตรงความต้องการและเป็นธรรมมากกว่าเดิม

หากคุณต้องการคำแนะนำในการวางแผนประกันสุขภาพหรือเลือกแผนที่เหมาะสมกับงบประมาณและไลฟ์สไตล์ของคุณ ติดต่อ “นุ่น” ตัวแทนประกันชีวิต AIA ได้เลย! โทร. 065-954-1646